HWS-Schienung ja/nein?

Unlängst hatte  ich Dienst am RTW, ich war Sani, hatte noch eine Azubiene mit. Gerade beim Schlafengehen kurz vor 23 Uhr läuteten die Pager und Handys – Verkehrsunfall, eine verletzte Person, Anforderung der Polizei. Die Azubiene war noch nie bei einem VU, sie wird sich im Hintergrund halten, machen wir schon am Weg zum RTW aus.

Wie befinden uns im Stadtgebiet, höchstens erlaubte Geschwindigkeit auf dieser Straße 50 km/h. Es ist eine kleine Straße durch eine Wohngegend, in Längsrichtung stehen links und rechts am Straßenrand geparkte Autos, es bleibt genügend Platz für zwei aneinander vorbeifahrende PKW auf den Fahrstreifen. Es ist dunkel, beidseitig der Straße aber Straßenlaternen, kaum Verkehr, die Straße ist trocken, es liegt auf der Straße kein Schmutz und kein Laub.
Neben der Straße stehen zwei PKW, die offensichtlich die Unfallfahrzeuge sind. Etliche Teile der beiden KFZ liegen im näheren Umkreis herum. Es sieht nach Auffahrunfall aus, wobei das vordere Fahrzeug geparkt gewesen sein dürfte, das hintere ist vermutlich darauf aufgefahren. Im hinteren PKW haben der Seitenairbag und der Lenkradairbag ausgelöst.

Von der Polizei erfahren wir, dass die junge Dame beim Unfallfahrzeug die Lenkerin des hinteren Wagens war, es war niemand bei ihr im Auto und das vordere Fahrzeug war wie schon vermutet geparkt und ohne Insasse. Somit eine Verletzte Person, die wie uns gleich mal näher anschauen.

Szene: Die Patientin geht herum, vom Beobachten her keine Probleme beim Bewegen erkennbar, keine Schonhaltung, Patientin reagiert auf Ansprache sofort mit Blickkontakt und Antworten
Airway + Breathing: Die Patientin spricht frei und ohne erkennbare Atembeschwerden – genauere Begutachtung später im RTW
Circulation: Puls peripher gut tastbar, keine Blutflecken auf Überbekleidung, Rekapzeit aufgrund der Kälte nicht messbar
Disability: Die Patientin spricht ohne Probleme in ganzen Sätzen, ist aufgelöst, aber nicht verwirrt. Sie kann sich an alles erinnern, außer an den kurzen Moment des Aufpralls.
Exposure: kurzer Traumacheck in vorgefundener Lage (stehend) ergibt keine Anzeichen auf gröbere Verletzungen, eine Beteiligung der Wirbelsäule scheint unwahrscheinlich, auf Immobilisation wird verzichtet.
Maßnahmen vorerst: Wärmeerhalt mittels Einweg-Fleece-Decke

Weiters werden später im RTW die genaueren Vitalwerte erhoben: Puls, Blutdruck und Atemfrequenz sind jeweils leicht erhöht, wurde Aufgrund der Aufregung der Patientin erwartet, jedoch ansonsten alle Werte im Normbereich.
Schmerzen lokalisiert die Patientin am linken Daumengrundgelenk und am rechten Unterarm, Beurteilung des Schmerzes leicht. Außerdem fühlt sie ein leichtes Brennen im Gesicht – hier sind oberflächliche Airbagverbrennungen zu erkennen.
Die Patientin gibt ansonsten keine Beschwerden an, sie möchte sitzend transportiert werden, es werden ansonsten keine weiteren Maßnahmen unsererseits gesetzt.
Mit Verdacht auf Prellungen der Unterarme und Airbagverletzungen im Gesicht fahren wir in die Unfall-Erst-Versorgung des nächstgelegenen Krankenhauses.

Später kommt die Azubiene natürlich mit einigen Fragen zu uns und wir besprechen den Einsatz noch kurz durch. Die Frage, auf die ich hier eingehen will: Warum genau haben wir hier die Patientin nicht HWS-immobilisiert? 
Für unsere Abschlussprüfungen als Rettungssanitäter ist das Traumaszenario folgendes: ein Traumapatient, der HWS-Immobilisiert und in einer Vakuummatratze gelagert wird weil Verletzungsmuster „passend“ nach Sturz von Leiter, Motorradsturz,…. Deshalb sind vor allem unsere neuesten Mitglieder noch sehr motiviert, was Immobilisation anbelangt.
In vielen Fällen ist das aber gar nicht nötig. Folgende zwei Studien geben zu dieser Problematik sehr gute Ansätze.

NEXUS-Kriterien: Seit dem Jahr 2000 bekannt, zählt die Studie fünf Kriterien auf, nach denen man nach einer HWS-Verletzung suchen kann. Diese 5 Kriterien geben bei genauer Durchführung zu über 99% korrekt die Antwort auf die Frage „HWS-Beteiligung ja/nein“.
1. Fehlender Druckschmerz über der Mittellinie der HWS
2. Kein fokal neurologisches Defizit
3. GCS 15
4. Kein Hinweis auf Intoxikation
5. keine von der HWS ablenkende schwere Verletzung
Canadian C-Spine Rule Study: Diese Studie aus dem Jahr 2001 verlangt eine noch ausführlichere Beurteilung des Patienten und auch des Unfallhergangs.
1. Hochrisikofaktoren
1.1 Alter 65+ Jahre
1.2 Gefährlicher Unfallhergang (Sturz aus 3m+ Höhe/5 Stufen, Sturz auf Kopf, Hochgeschwindigkeit 100km/h+, Herausschleudern, Fahrrradkollision
1.3 Missempfindungen an den Extremitäten (Taubheit, Kribbeln, …)
–> alle Fragen mit nein beantwortet –>
2. Niedrigrisikofaktoren
2.1 Einfacher Auffahrunfall (bei niedriger Geschwindigkeit unter 60km/h gegen ein unbewegtes Objekt oder einen fahrenden Kleinwagen [kein Bus, LKW, …])
(2.2 Sitzende Person, die selbstständig in eine klinische Einrichtung gelangt ist)
(2.3 Ambulante Aufnahme)
2.4 Verzögerter Schmerzbeginn
2.5 Fehlender Druckschmerz an der Mittellinie der HWS
–> alle Fragen mit ja beantwortet –>
3. 45° Rotation des Kopfes ohne Schmerzen möglich? 
–> ja, ist möglich –> keine Immobilisation der HWS nötig
Werden Fragen der Hochrisikofaktoren mit ja oder der Niedrigrisikofaktoren mit nein beantwortet ist eine HWS-Schienung anzulegen und der Patient einer klinischen Einrichtung mit bildgebender Diagnostik zuzuführen.

In Kanada ist das Gesundheitssystem unserem sowieso um Jahre voraus, auch von Amerika können wir uns präklinisch noch einiges abschauen.
Unserer Auszubildenden haben wir deshalb geraten sich auch durch Fachzeitschriften, Foren und Bücher zu wühlen, auch außerhalb unserer Organisation Fortbildungen zu besuchen und nie aufzuhören zu lernen. Immer wieder gibt es sowohl bei der Traumaversorgung als auch bei internistischen Notfällen Neuerungen, neue Erkenntnisse, neue Wege zu diagnostizieren und Differenzialdiagnosen zu erstellen – oft Umsetzbar mit nur wenigen Fragen oder Handgriffen, ohne dass man zusätzliches Material brauchen würde.

Man darf die Kompetenzen, die im Sanitätergesetz vorgeschrieben sind, nicht überschreiten, man darf nicht machen, was einem das Gesetz verbietet – aber welches Gesetz verbietet uns die Fortbildung und die Anwendung anderer Fragen in der Diagnostik? 😉

Was meint ihr dazu? Kennt ihr die Studien dazu und wenn ja – werden sie in euren Organisationen offiziell gelehrt und weitergegeben oder habt ihr diese wie ich durch lesen lesen lesen selbst erforscht? Wendet ihr diese Art der Diagnostik als Entscheidungshilfen generell an oder ist es sogar „verboten“ bei euch?
Über Antworten und Meinungen würde ich mich auf alle Fälle wie immer sehr freuen =) 

Verrutscht…?

Endlich habe ich wieder etwas Zeit meine Geschichten aufzuarbeiten. Hier kommt mal wieder eine Geschichte, die (für meine Verhältnisse) schon ziemlich lange her ist. 

Sturz, viel Blut
– oder so ähnlich steht in der Alarmierung, ich weiß es nicht mehr so genau. Wir fahren aber solo, ohne NAW.

Es ist Dienstagnacht, kurz nach Mitternacht. Ich und der Kollege sind vorm Fernseher eingeschlafen als uns der Pager mit dieser Meldung aus unseren Träumen reißt.

Die Anfahrt ist kurz, aber wir müssen zuerst mal den richtigen Eingang im Hof suchen, es wurde uns kein Licht aufgedreht und keine Tür aufgemacht. Hinter der richtigen Tür ist dann aber auch schon Schluss, weiter komme ich nicht. Ein „Raum“, gerade mal 1m² groß, links geht gleich die Treppe weg und die anderen beiden Wände sind zugestellt mit Kleiderhaken und Schirmständer. Außerdem steht in diesem Raum auch noch der Ehemann. Und da auf der Treppe sitzt unsere Patientin.

Erstmal sehe ich wirklich nur Blut und denke mir so „Ach du….“ – sie musste die Treppe heruntergefallen sein, die kleinen Teppiche in der Biegung oben sind verrutscht und an der Wand gegenüber der Stufen klebt Blut. Nachdem hier absolut kein Platz zum Arbeiten ist, müssen wir tricksen. Ich stabilisiere den Kopf der Patientin mit meinen Händen erstmal frontal – also indem ich den Kopf von vorne mit meinen Händen fixiere – sie will sich weiter bewegen. Bei so einem Sturz könnte das aber üble Folgen haben. Ich rufe meinen Kollegen, der noch vor der Tür steht weil drinnen wie gesagt kein Platz ist. Ok, tricksen. Der Kollege übernimmt den Kopf während ich mich hinter die Patientin setze, ich nehme den Kopf wieder damit er Platz hat ihr die Halskrause anzulegen. Jetzt schicke ich ihn das Verbandsmaterial vom Rucksack draußen holen, ich nehme der Dame mal das Taschentuch aus der Hand, das sie an ihre Stirn drückt.

Und dann erschrecke ich ein zweites Mal. „Bitte Notarzt rufen, große Kopfverletzung nach Sturz über die Treppen“ rufe ich dem Kollegen zu. Der reagiert sofort – er braucht nicht nochmal drauf schauen, er vertraut mir – und gibt das über den Funk an die Leitstelle weiter. Die Dame hat eine „Platzwunde“ am Kopf, die ca. 9-10 cm lang ist, vom Haaransatz bis zur Mitte des Schädels nach hinten verlaufend. Und sie ist tief – so tief, dass wir ihren Schädelknochen sehen können. Durch die große Wunde und die Macht der Schwerkraft ist ihr im wahrsten Sinne des Wortes „das Gesicht verrutscht“ – die Wunde klafft auseinander und dadurch rutscht die gesamte Haut zur Seite und macht ein paar Zentimeter darunter Falten, nein, richtige Wellen.

Vom Platz her ist Arbeiten in dieser Umgebung der Wahnsinn. Platzmanagement wird normalerweise groß geschrieben im Rettungsdienst – um ordentliche Versorgungen hinzubekommen, ist eine gute Struktur beim Auflegen des Materials wichtig. In diesem Fall hatten wir einfach nicht den Platz, um uns ordentlich zu strukturieren. Deshalb mussten wir beim Kopf fixieren tricksen.

Mehr als eine Wundauflage drauflegen und sie weiter untersuchen können wir momentan nicht machen, der Notarzt ist aber schnell da. Die Erstuntersuchung ergibt keine direkten Hinweise auf eine Hirnblutung oder Ähnliches – erstmal gleich große Pupillen, kein Kraftverlust in einem der Arme, kein Lähmungsgefühl. Sprachschwierigkeiten hat sie, wir wissen aber nicht, ob es ihr bloß durch das herausgefallenen dritte Gebiss schwer fällt, normal zu reden. Es ist zu früh für die klassischen Anzeichen, vermuten wir zumindest, immerhin sind wir wirklich schnell hier gewesen.
Mit Hilfe der NAW-Besatzung schaffen wir es, die Dame behutsam auf die Trage zu schaffen, danach bekommt sie vom Arzt das volle Programm und wird ins Krankenhaus gebracht. Auf der Fahrt dorthin prägen sich anscheinend dann auch die typischen Anzeichen für eine Hirnblutung aus.

Eineinhalb Jahre später erfahre ich durch Zufall, dass unsere Patientin durch den Sturz eine Hirnblutung hatte und nun ein Pflegefall ist. Die Verletzungen durch den Sturz waren einfach zu groß, um ohne spätere Folgen davon zu kommen – weder wir noch das Krankenhaus hätten hier etwas daran ändern können.