Adventmärkte

…ausgegebenem Anlass – weil jetzt wieder die Zeit der Märkte und Ausstellungen begonnen hat…
Die Lichter auf den Ständen funkeln, die Leute um die Feuerkörbe herum lachen, die Kinder spielen. Es ist die Zeit des gemeinsamen Wartens, und wo macht man das lieber als am Christkindlmarkt?
Der Glühwein schmeckt und ist schön warm.
Hauptsache man kann sich wieder hübsche Dinge kaufen, mit denen man die Wohnung für die Weihnachtszeit aufhübschen kann oder auch Geschenke und Kekse.
Und Hauptsache der Glühwein schmeckt und wärmt bis zu den Zehen.
Es hat noch nicht geschneit, es sind fast schon angenehme Temperaturen draußen. Den Wintermantel braucht hier noch niemand, es reicht die Jacke, man steht ja eh beim Feuerkorb.

Es ist Sonntag vormittag, der erste Advent, und der Christkindlmarkt der kleinen Stadt findet wie jedes Jahr an diesem Wochenende bei der Kirche statt.
Im Hof stehen die Stände und verkaufen Glühwein, in den großen Räumen der Kirche findet man die Handwerks- und Kunstausstellung. Es ist halb 11 Uhr vormittags, die Kirche ist gerade vorbei und man trifft sich noch auf einen Punsch und ein paar Kekse, bis zum Mittagessen ist ja noch etwas Zeit.
Das Gedränge startet nach der Kirche, es ist ein kleiner Markt in einer winzig kleinen Stadt. Aber er ist wunderschön, angenehm ruhig und jeder kennt jeden.

 

Gemütlich sitzen wir beim zweiten Kaffee diesen Sonntag und reden über die schon erlebten Einsätze heute. Es ist ein ungewöhnlicher Tag, seit 7 Uhr morgens hatten wir schon vier Einsätze, in unserer Gegend um diese Zeit schon recht viel.
Es wird gemeinsam gelacht und schön langsam überlegen wir auch, was wir denn heute mittags zu Essen holen wollen.
Da läutet plötzlich mein Telefon, auch der Pager schlägt kurz darauf an und scheucht uns zum RTW.
Bewusstlosigkeit, Effektive Atmung, im Zusatztext steht geschrieben: 65j/m, nahezu umgekippt, schweißig. Wir fahren gemeinsam mit dem NEF hin – Einsatzort ist die Kirche. Dass heute Adventmarkt ist habe ich total vergessen…

 

Beim vorderen Tor zum Kirchenplatz erwartet uns niemand, wir entscheiden uns daher die hintere Zufahrt zu nehmen. Und wirklich, eine Dame wartet schon auf uns, wir parken uns ein und entdecken den Adventmarkt. Hilfe, damit haben wir nicht gerechnet!
Ich nehme den Notfallrucksack, mein Kollege kommt mit dem restlichen Equipment nach und gemeinsam folgen wir der Ehefrau des Patienten durch das Gedränge.
Ganz gemütlich gehen die Damen und Herren Kirchen- und Marktbesucher umher, gemütlich durchkommen mit dem großen Rucksack geht hier nicht, ich muss immer wieder die Stimme heben und mir Platz verschaffen, um nicht mit den vielen Menschen zusammenzustoßen.
Wir werden in die Ausstellung gelotst, als erstes fällt mir die schlechte Luft auf und als zweites die Menschenmassen. Erst dann entdecke ich ein Grüppchen, dass rund um einen Mann steht, der auf einem Stuhl sitzt. Ich gehe hin, mache mir auch hier ein bisschen Platz und sehe mir den Mann einmal an.

Der Patient schwitzt starkt, ist blass im Gesicht. Er kann frei sprechen, sein Puls ist etwas erhöht bei ca. 100/min und nicht allzu gut tastbar. Die Ersthelfer haben ihn auf einen Stuhl gesetzt und ein kaltes Tuch in den Nacken gelegt. So der Ersteindruck. Im Schema:
A – keine Beschwerden
B – keine Beschwerden
C – blass, schweißig, schlecht tastbarer Puls
D – orientiert, keine Schmerzen, genauere Untersuchung später
E – Blutdruck manuell bei dem Lärm nicht mit Stethoskop messbar, systolischer Wert durch palpatorische Messung aufgrund schlecht tastbarem Puls nicht erhebbar, wir warten auf die automatische Blutdruckmessung des EKG-Geräts. Temperatur bei Ohrmessung 36,6°C.
Jetzt trifft auch gerade der Notarzt ein, ich mache eine ganz kurze Übergabe – viele Daten haben wir ja noch nicht. Die Blutdruckmessung ergibt 105/75, recht wenig für einen großen, stämmigen Mann.
Die Anamnese ergibt, dass der Herr normalerweise zu hohen Blutdruck hat und deshalb auch Tabletten nimmt.

Noch während wir mit ihm reden, hört der Mann auf zu schwitzen und auch die Hautfarbe wird wieder ein bisschen rosiger. Beim Sprechen merkt man ihm an, dass er jetzt auch wieder mehr Kraft hat. Er möchte nur noch heim, möchte nicht mit ins Krankenhaus. Mit Einverständnis der Notärztin begleiten wir ihn noch zum RTW, warten dort bis seine Frau das Auto geholt hat und lassen ihm einen Revers unterschreiben.
Warum schreibe ich hier jetzt eigentlich einen Blogartikel zu einem stinknormalen Standardeinsatz? – Wegen der Problematik mit Menschenmassen.
Ja, ich bin der Meinung es kann so schnell zu Problemen kommen.
Schon beim Durchschlängeln bis zum Patienten hatten wir es nicht unbedingt leicht. Ich ging mit ausgetreckten Händen voran und versuchte die Menschen sanft zur Seite zu schubsen, damit wir wenigstens halbwegs ohne Zusammenstöße und hoffentlich doch zügig in Richtung Patient weitergehen konnten. Beim Patienten angekommen erwarteten uns gleich etliche Adventmarktbesucher, die den Herrn alle kannten und sich verständlicherweise Sorgen machten. Alles schön und gut, aber manchmal ist es eben nur gut gemeint und in Wirklichkeit störend. Dauernd haben die Freunde unseres Patienten ihn gefragt wie es ihm denn gehe und ob es schon besser gehe und was denn überhaupt passiert wäre – der Patient konnte sich in dem ganzen Geplapper nicht mal wirklich auf mich konzentrieren, es wurde immerhin aus allen Richtungen auf ihn eingeredet. Außerdem rückten die Menschen immer näher heran, auch nachdem ich mal gesagt habe, sie sollen uns doch bitte ein bisschen Platz machen. Mit jeder Minute wieder ein Stückchen näher – ich hatte schon Angst, dass jemand bald in unseren Rucksack tritt.

Eine Aussage hat mich wirklich maßlos aufgeregt. Wir sind gerade am Zusammenpacken, wollen den Patienten noch nach oben zu seinem Auto begleiten, da kommt plötzlich eine Dame her, die schon einige Zeit hinter mir gestanden ist. Sie spricht den Patienten an, kennt ihn anscheinend, und fragt, ob es ihm gut gehe, sie habe erst jetzt gerade registriert, dass das hier ein echter Einsatz und keine Schauübung ist!
Warum mich das so aufgeregt hat? Weil es die Probleme beim durchkommen durch die Menschenmassen erklärt und ich das aber einfach nicht verstehen kann.
Aus meiner Sicht: Ich mache Platz, wenn ich privat unterwegs bin und Blaulicht und/oder hastende Uniformierte sehe, ich weiß, hier ist etwas passiert und die brauchen jetzt mal Platz zum durchgehen und arbeiten.
Ich denke aber, dass viele Menschen uns schon als so selbstverständlich ansehen, dass sie uns sogar schon übersehen. Es half mir nichts mit bloßer Stimme Platz zu machen („Entschuldigung ich müsste hier bitte schnell durch“), ich erntete nur verständnislose Blicke. Es half auch nichts den gaffenden Menschen zu sagen sie sollen uns bitte Platz machen, sie rückten trotzdem weiter heran als ob ich nichts gesagt hätte. Und dass ein Einsatz, bei dem fünf in auffälliger Uniform angezogene Menschen zu einem offensichtlich nicht ganz gesunden Menschen hasten, mit einer Schauübung, die nicht in dem Tagesplan des Adventmarktes aufscheint und mitten unter hunderten Menschen anstatt in einem abgesperrtem Bereich stattfindet, dass so ein Einsatz unter diesen Bedingungen mit einer Schauübung verwechselt wird – das finde ich wirklich traurig. Denn selbst bei einer Schauübung gehe ich nicht so nahe ran!

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HWS-Schienung ja/nein?

Unlängst hatte  ich Dienst am RTW, ich war Sani, hatte noch eine Azubiene mit. Gerade beim Schlafengehen kurz vor 23 Uhr läuteten die Pager und Handys – Verkehrsunfall, eine verletzte Person, Anforderung der Polizei. Die Azubiene war noch nie bei einem VU, sie wird sich im Hintergrund halten, machen wir schon am Weg zum RTW aus.

Wie befinden uns im Stadtgebiet, höchstens erlaubte Geschwindigkeit auf dieser Straße 50 km/h. Es ist eine kleine Straße durch eine Wohngegend, in Längsrichtung stehen links und rechts am Straßenrand geparkte Autos, es bleibt genügend Platz für zwei aneinander vorbeifahrende PKW auf den Fahrstreifen. Es ist dunkel, beidseitig der Straße aber Straßenlaternen, kaum Verkehr, die Straße ist trocken, es liegt auf der Straße kein Schmutz und kein Laub.
Neben der Straße stehen zwei PKW, die offensichtlich die Unfallfahrzeuge sind. Etliche Teile der beiden KFZ liegen im näheren Umkreis herum. Es sieht nach Auffahrunfall aus, wobei das vordere Fahrzeug geparkt gewesen sein dürfte, das hintere ist vermutlich darauf aufgefahren. Im hinteren PKW haben der Seitenairbag und der Lenkradairbag ausgelöst.

Von der Polizei erfahren wir, dass die junge Dame beim Unfallfahrzeug die Lenkerin des hinteren Wagens war, es war niemand bei ihr im Auto und das vordere Fahrzeug war wie schon vermutet geparkt und ohne Insasse. Somit eine Verletzte Person, die wie uns gleich mal näher anschauen.

Szene: Die Patientin geht herum, vom Beobachten her keine Probleme beim Bewegen erkennbar, keine Schonhaltung, Patientin reagiert auf Ansprache sofort mit Blickkontakt und Antworten
Airway + Breathing: Die Patientin spricht frei und ohne erkennbare Atembeschwerden – genauere Begutachtung später im RTW
Circulation: Puls peripher gut tastbar, keine Blutflecken auf Überbekleidung, Rekapzeit aufgrund der Kälte nicht messbar
Disability: Die Patientin spricht ohne Probleme in ganzen Sätzen, ist aufgelöst, aber nicht verwirrt. Sie kann sich an alles erinnern, außer an den kurzen Moment des Aufpralls.
Exposure: kurzer Traumacheck in vorgefundener Lage (stehend) ergibt keine Anzeichen auf gröbere Verletzungen, eine Beteiligung der Wirbelsäule scheint unwahrscheinlich, auf Immobilisation wird verzichtet.
Maßnahmen vorerst: Wärmeerhalt mittels Einweg-Fleece-Decke

Weiters werden später im RTW die genaueren Vitalwerte erhoben: Puls, Blutdruck und Atemfrequenz sind jeweils leicht erhöht, wurde Aufgrund der Aufregung der Patientin erwartet, jedoch ansonsten alle Werte im Normbereich.
Schmerzen lokalisiert die Patientin am linken Daumengrundgelenk und am rechten Unterarm, Beurteilung des Schmerzes leicht. Außerdem fühlt sie ein leichtes Brennen im Gesicht – hier sind oberflächliche Airbagverbrennungen zu erkennen.
Die Patientin gibt ansonsten keine Beschwerden an, sie möchte sitzend transportiert werden, es werden ansonsten keine weiteren Maßnahmen unsererseits gesetzt.
Mit Verdacht auf Prellungen der Unterarme und Airbagverletzungen im Gesicht fahren wir in die Unfall-Erst-Versorgung des nächstgelegenen Krankenhauses.

Später kommt die Azubiene natürlich mit einigen Fragen zu uns und wir besprechen den Einsatz noch kurz durch. Die Frage, auf die ich hier eingehen will: Warum genau haben wir hier die Patientin nicht HWS-immobilisiert? 
Für unsere Abschlussprüfungen als Rettungssanitäter ist das Traumaszenario folgendes: ein Traumapatient, der HWS-Immobilisiert und in einer Vakuummatratze gelagert wird weil Verletzungsmuster „passend“ nach Sturz von Leiter, Motorradsturz,…. Deshalb sind vor allem unsere neuesten Mitglieder noch sehr motiviert, was Immobilisation anbelangt.
In vielen Fällen ist das aber gar nicht nötig. Folgende zwei Studien geben zu dieser Problematik sehr gute Ansätze.

NEXUS-Kriterien: Seit dem Jahr 2000 bekannt, zählt die Studie fünf Kriterien auf, nach denen man nach einer HWS-Verletzung suchen kann. Diese 5 Kriterien geben bei genauer Durchführung zu über 99% korrekt die Antwort auf die Frage „HWS-Beteiligung ja/nein“.
1. Fehlender Druckschmerz über der Mittellinie der HWS
2. Kein fokal neurologisches Defizit
3. GCS 15
4. Kein Hinweis auf Intoxikation
5. keine von der HWS ablenkende schwere Verletzung
Canadian C-Spine Rule Study: Diese Studie aus dem Jahr 2001 verlangt eine noch ausführlichere Beurteilung des Patienten und auch des Unfallhergangs.
1. Hochrisikofaktoren
1.1 Alter 65+ Jahre
1.2 Gefährlicher Unfallhergang (Sturz aus 3m+ Höhe/5 Stufen, Sturz auf Kopf, Hochgeschwindigkeit 100km/h+, Herausschleudern, Fahrrradkollision
1.3 Missempfindungen an den Extremitäten (Taubheit, Kribbeln, …)
–> alle Fragen mit nein beantwortet –>
2. Niedrigrisikofaktoren
2.1 Einfacher Auffahrunfall (bei niedriger Geschwindigkeit unter 60km/h gegen ein unbewegtes Objekt oder einen fahrenden Kleinwagen [kein Bus, LKW, …])
(2.2 Sitzende Person, die selbstständig in eine klinische Einrichtung gelangt ist)
(2.3 Ambulante Aufnahme)
2.4 Verzögerter Schmerzbeginn
2.5 Fehlender Druckschmerz an der Mittellinie der HWS
–> alle Fragen mit ja beantwortet –>
3. 45° Rotation des Kopfes ohne Schmerzen möglich? 
–> ja, ist möglich –> keine Immobilisation der HWS nötig
Werden Fragen der Hochrisikofaktoren mit ja oder der Niedrigrisikofaktoren mit nein beantwortet ist eine HWS-Schienung anzulegen und der Patient einer klinischen Einrichtung mit bildgebender Diagnostik zuzuführen.

In Kanada ist das Gesundheitssystem unserem sowieso um Jahre voraus, auch von Amerika können wir uns präklinisch noch einiges abschauen.
Unserer Auszubildenden haben wir deshalb geraten sich auch durch Fachzeitschriften, Foren und Bücher zu wühlen, auch außerhalb unserer Organisation Fortbildungen zu besuchen und nie aufzuhören zu lernen. Immer wieder gibt es sowohl bei der Traumaversorgung als auch bei internistischen Notfällen Neuerungen, neue Erkenntnisse, neue Wege zu diagnostizieren und Differenzialdiagnosen zu erstellen – oft Umsetzbar mit nur wenigen Fragen oder Handgriffen, ohne dass man zusätzliches Material brauchen würde.

Man darf die Kompetenzen, die im Sanitätergesetz vorgeschrieben sind, nicht überschreiten, man darf nicht machen, was einem das Gesetz verbietet – aber welches Gesetz verbietet uns die Fortbildung und die Anwendung anderer Fragen in der Diagnostik? 😉

Was meint ihr dazu? Kennt ihr die Studien dazu und wenn ja – werden sie in euren Organisationen offiziell gelehrt und weitergegeben oder habt ihr diese wie ich durch lesen lesen lesen selbst erforscht? Wendet ihr diese Art der Diagnostik als Entscheidungshilfen generell an oder ist es sogar „verboten“ bei euch?
Über Antworten und Meinungen würde ich mich auf alle Fälle wie immer sehr freuen =)